Врач-терапевт участковый Чернышева Т.Ю. об Ожирении

07.12.2018

Просмотров: 1318

Ожирение — хроническое, рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным отложением жировой ткани в организме.

Классификация

Этиопатогенетическая.

• Экзогенно-конституциональное ожирение (первичное, алиментарно-конституциональное):
• гиноидное (ягодично-бедренное, нижний тип);
• андроидное (абдоминальное, висцеральное, верхний тип).

Симптоматическое (вторичное) ожирение:

• с установленным генетическим дефектом (в том числе в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением);
• церебральное (адипозогенитальная дистрофия, синдром Пехкранца–Бабинского–Фрелиха):
• - опухоли головного мозга;
• - диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания;
• - на фоне психических заболеваний;
• эндокринное:
• - гипотиреоидное;
• - гипоовариальное;
• - аболевания гипоталамо-гипофизарной системы;
• - заболевания надпочечников;
• - ятрогенное (обусловленное приемом ряда ЛС).

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997)

• Избыточная масса тела – (25,0–29,9 кг)
• Ожирение I степени – (30,0–34,9 кг)
• Ожирение II степени – (35,0–39,9 кг)
• Ожирение III степени – (≥40 кг)

По характеру течения ожирение может быть стабильным, прогрессирующим и резидуальным (остаточные явления после стойкого снижения массы тела).

Этиология

Первичное ожирение развивается вследствие энергетического дисбаланса между поступлением и расходом энергии при определенной генетической предрасположенности. Причины — низкий уровень физической активности пациента и его неправильное питание, характеризующееся избыточным потреблением высококалорийных продуктов с преобладанием в рационе жиров и нарушенным суточным ритмом приема пищи.

Патогенез

Ключевые центры, регулирующие потребление пищи и энергетический баланс, расположены в гипоталамусе. Область латерального гипоталамуса регулирует чувство голода, а вентромедиального — чувство насыщения. Одни нейромедиаторы и гормоны (нейропептид Y, галанин, опиоды, соматолиберин, грелин,β -эндорфин, соматостатин) увеличивают, а другие (серотонин,норадреналин, кортиколиберин, холецистокинин, меланоцитстимулирующий гормон, лептин, бомбезин и др.) снижают потребление пищи. Изучается влияние непосредственно самой жировой ткани на развитие и прогрессирование ожирения и ассоциированных с ним заболеваний. Помимо депонирования энергии, жировая ткань через адипокины (лептин, адипонектин, резистин идр.), взаимодействуя с различными органами и системами, включая ЦНС, участвует в регуляции энергетического гомеостаза, чувствительности к инсулину, метаболизма глюкозы и липидов.

Клиническая картина

Основная жалоба — избыточная масса тела.

Другие жалобы: повышение АД, головные боли, повышенное потоотделение, одышка при физической нагрузке и в покое, храп во сне, нарушение менструального цикла у женщин, снижение потенции у мужчин и так далее - обусловлены ассоциированными с ожирением заболеваниями.

Диагностика

Необходимо рассчитать ИМТ для определения степени выраженности заболевания.Дальнейшие исследования направлены на исключение вторичных форм ожирения и выявление ассоциированных с ожирением заболеваний.

Анамнез

Необходимо обратить внимание на длительность ожирения,максимальную/минимальную массу тела после 18 лет, наследственность (ожирение, АГ, ИБС, СД 2-го типа), сопутствующие заболевания (СД 2-го типа, ИБС, гипертоническую болезнь,желчнокаменную болезнь, панкреатит, перенесенный вирусный гепатит), пищевые привычки, режим питания, энергетическую ценность суточного рациона, процент жиров в суточном рационе,нарушения пищевого поведения.Следует выяснить, какие препараты принимает пациент.Кроме того, выявить наличие ЛОР-патологии, храпа и остановок дыхания во сне, утренних головных болей, частых пробуждений от сна, сухости во рту после пробуждения, дневной сонливости, обратить внимание на регулярность менструального цикла у женщин и эректильную дисфункцию у мужчин.

Физикальное обследование

Обязательны измерение массы тела, роста, окружности талии,оценка распределения жировой ткани. При осмотре кожных покровов следует обратить внимание на стрии (растяжки), участки гиперпигментации кожи, оволосение.

При измерении АД размер манжеты тонометра должен соответствовать окружности плеча пациента.

Оценка состояния органов дыхания направлена на выявление синдрома обструктивных апноэ (кратковременная остановка дыхания) во сне. При клинических проявлениях синдрома рекомендуют консультацию сомнолога.

Лакторея, гирсутизм, бордовые стрии, андроидное ожирение, гинекомастия требуют дополнительного инструментального и гормонального обследования для исключения эндокринных заболеваний и вторичного ожирения.

Лабораторные исследования

Оценивают состояние липидного, углеводного обмена, функцию печени. Всем больным проводят биохимическое исследование крови с определением общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов, глюкозы, АЛТ, АСТ, мочевой кислоты. При повышении глюкозы натощак более 5,6 ммоль/л, отягощенном семейном анамнезе по СД, косвенных признаках инсулинорезистентности (acantosisnigritans, гирсутизме, абдоминальном типе ожирения и т.д.) показано проведение стандартного глюкозотолерантного теста.

Для дифференциальной диагностики первичного и вторичного ожирения врач проводит гормональные исследования при определенных жалобах и клинических проявлениях.

Инструментальные исследования

Проводят УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ;

по показаниям — полисомнографию, УЗИ ЩЖ, надпочечников, МРТ/КТ надпочечников, гипофиза.

Лечение

Оптимальным считают постепенное умеренное снижение массы тела (не более чем на 0,5–1 кг в неделю), направленное не столько на улучшение антропометрических показателей, сколько на компенсацию сопутствующих метаболических и гормональных нарушений. Клинически значимым считают 10% снижение массы тела от исходной. Целевые значения показателей метаболизма:АД — не более 140/90 мм рт.ст., глюкоза в крови натощак в плазме - не более 5,5 ммоль/л, триглицериды — не более 1,7 ммоль/л, ХСЛПВП — более 1,03 ммоль/л у мужчин и более 1,29 ммоль/л у женщин, общий ХС — не более 5,2 ммоль/л.

Весь период лечения делят на 2 этапа: снижения (3–6 мес) и стабилизации (6–12 мес) массы тела.

Немедикаментозное лечение

Включает диетотерапию, аэробные физические нагрузки и поведенческую терапию.

Рекомендуемая ВОЗ система питания предполагает снижение общей калорийности и ограничение жира до 25–30% общей калорийности рациона.

Физиологическая суточная потребность энергии (в ккал) для женщин/мужчин:

• 18–30 лет:
  (0,0621 × массу тела, кг + 2,0357) × 240/(0,0630 ×массу тела, кг + 2,8957) × 240;
• 31–60 лет:
  (0,0342 × массу тела, кг + 3,5377) × 240/(0,0484 ×массу тела, кг + 3,6534) × 240;
• 60 лет:
  (0,0377 × массу тела, кг + 2,7545) × 240/(0,0491 ×массу тела, кг + 2,4587) × 240.

При низком уровне физической активности полученный результат умножают на коэффициент 1,1; умеренном — на 1,3; высоком — на 1,5.

Для снижения массы тела полученную величину рекомендуют уменьшить на 20%. В случае исходного потребления больным 3000 ккал и более в сутки проводят постепенное уменьшение калорийности суточного рациона на 300–500 ккал в неделю до достижения рассчитанной индивидуальной нормы калорий. Не рекомендуют сокращение калорийности суточного рациона у женщин ниже 1200 ккал, а у мужчин — ниже 1500 ккал в сутки.

Упрощенная методика расчета энергоемкости суточного рациона: 22 ккал на 1 кг массы тела, около 700 ккал. Рекомендуют дробное питание — 3 основных и 2 дополнительных приема пищи. Ужинать следует за 4 ч до отхода ко сну, причем калорийность ужина не должна превышать 20% общей суточной нормы калорий. Необходимо сбалансировать питание по содержанию макронутриентов: белков (15%), жиров (25–30%) и углеводов(55–60%). Пациентам с дислипидемией рекомендуют гиполипидемическую диету, которая ограничивает поступление ХС с продуктами питания до 250–300 мг/сут. Пациентам с АГ рекомендуемое потребление соли — 5–7 г в день. Необходимо также исключить из рациона овощные консервы, соленую рыбу, копчености, бульонные кубики и супы быстрого приготовления. Пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендуют включать в рацион продукты, богатые калием и магнием. Много калия содержится в картофеле, сливах, абрикосах, черной смородине, сухофруктах. Для повышения содержания магния в рацион питания обязательно включают овсяную, гречневую, перловую,пшенную каши, приготовленные на обезжиренном молоке или воде. Пациентам с нарушениями углеводного обмена рекомендуют исключить из рациона легкоусвояемые продукты (конфеты,сахар, соки и другие сладости).

Эффективность участия пациента в лечении зависит от мотивации и навыков самоконтроля, поэтому поведенческая терапия(обучение) — неотъемлемая часть лечения ожирения. Обучение проводят по структурированной программе для больных ожирением индивидуально или в группах. Обязательной составляющей терапии является увеличение физической активности. Предусмотрено включение аэробных физических упражнений как для снижения массы тела, так и для его поддержания. Всем больным рекомендуют быструю ходьбу не менее 40 минут в день, пульс вовремя нагрузки должен быть 100–120 в минуту, при появлении одышки темп ходьбы замедляют.

Медикаментозное лечение

Показано при неэффективности немедикаментозных методов лечения — снижении массы тела менее чем на 5% в течение 3 мес. лечения.

Лекарственные средства, снижающие массу тела, не назначают детям, беременным ив период лактации, больным старше 65 лет.

Хирургическое лечение

Показано пациентам с морбидным ожирением (ИМТ >40) при неэффективности консервативных методов лечения.Применяют следующие виды хирургических вмешательств:

• эндоскопическую установку  внутрижелудочных  баллонов,
• шунтирующие операции на тонкой кишке (еюноилеошунтирование),
• рестриктивные операции, связанные с уменьшением объема желудочного резервуара (вертикальную, горизонтальную гастропластику, бандажирование желудка), комбинированные вмешательства (желудочное, билиопанкреатическое шунтирование).

После оперативного лечения пациенты нуждаются в заместительной терапии препаратами железа, кальция, показан прием поливитаминов.

Корригирующие операции — абдоминопластика, липосакция — возможны лишь после стабилизации массы тела.

Информация для пациента

• Худейте медленно, оптимальная скорость потери массы тела — 0,5–1 кг в неделю. Снизив массу тела, постарайтесь ее удержать.
• Перед тем как что-то съесть, задумайтесь, голодны ли Вы. Это поможет контролировать прием пищи и, следовательно,избежать бессознательного переедания.
• Постепенно исключайте из рациона продукты, от которых Вы поправляетесь. Постарайтесь найти им замену.
• Ешьте медленно, тщательно пережевывая пищу. Никогда не бойтесь оставить еду на тарелке, если ее оказалось больше, чем нужно. В следующий же раз накладывайте ровно столько, сколько необходимо.
• Никогда не обещайте себе еду в награду. Не ешьте, чтобы себя подбодрить, утешить, поднять настроение. Эту привычку легко приобрести, но избавиться от нее трудно.
• Не пробуйте пищу, когда готовите, — от этого толстеют.
• Не ходите в магазин голодными! Покупайте продукты по ранее составленному списку.
• Когда почувствуете невыносимый голод, съешьте что-нибудь низкокалорийное, например яблоко, или выпейте чай с лимоном, а еще лучше — стакан воды.
• Контролируйте себя в гостях, на приемах, во время отдыха.
• Планируйте с вечера, чем Вы будете питаться на следующий день.
• Покупайте постное мясо. Убирайте видимый жир с мяса и кожу птицы.
• Сократите, а по возможности исключите потребление копченого мяса, бекона, салями и других колбасных изделий.
• Ешьте мясные продукты только один раз в день. Устраивайте вегетарианские дни 2–3 раза в неделю.
• Используйте минимум масла при приготовлении, даже растительного.
• Для приготовления пищи пользуйтесь грилем, пароварками, микроволновой печью.
• Будьте осторожны со скрытыми жирами в сыре, кокосе, авокадо, выпечке, печенье, колбасных изделиях.
• По возможности исключите из рациона майонез или замените его 10% сметаной.
• Включайте в рацион питания обезжиренные молочные продукты.
• Ешьте овощи 3–4 раза в день в сыром и приготовленном виде, минимум 300–400 г. Каждый прием пищи начинайте с овощного салата. В свою порцию салата добавляйте только 1 чайную ложку растительного масла.
• Не забывайте включать в рацион фрукты, но не более 2–3 штук в день.
• Не отказывайтесь от хлеба грубого помола, макарон, круп; за один раз можно съесть 1 кусок хлеба, 4–6 столовых ложек отварной крупы или макарон.
• По возможности избегайте сладкого. Утоляйте жажду водой, а не фруктовыми соками или сладким чаем. Лучше есть натуральные фрукты и овощи, чем пить соки, лишенные клетчатки. Разбавляйте фруктовые соки содовой или минеральной водой.